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Indução de Trabalho de Parto Baseados em Evidência Científica


Mauro Bellece da Silva
Renato Augusto de Sá
Laudelino Marques Lopes

INTRODUÇÃO

É o início artificial do trabalho de parto, que tem como propósito promover a expulsão da unidade feto placentária.

INDICAÇÕES

A indução deveria ser considerada quando o benefício do parto normal for maior do que o potencial risco materno e fetal. Estas questões deveriam ser discutidas com a gestante antes de se iniciar a indução do trabalho de parto.
Uma das indicações mais comuns das para indução do trabalho de parto é a pós-maturidade, com significativa redução da probabilidade de morte perinatal.

Outras indicações para indução do parto:

    * Rotura prematura das membranas
    * Comprometimento fetal em potencial (CIUR acentuado, sofrimento fetal crônico)
    * Condições maternas (diabetes tipo I, doenças renais, patologia pulmonar, hipertensão específica da gestação e hipertensão crônica)
    * Síndrome anti-fosfolipídica
    * Suspeita clínica de corioamnionite
    * Descolamento prematuro da placenta e morte fetal

A indução pode ser realizada por razões sociais ou geográficas, sem a indicação médica ou obstétrica. Poucos estudos estão disponíveis para avaliação de indicação para indução do parto. Dois recentes ensaios clínicos randomizados sugerem não ocorrer aumento dos riscos para a mãe e o feto, embora o tamanho amostral não seja adequado para essas conclusões. Um estudo retrospectivo (Macer at. Col. 1992) concluiu que a indução eletiva deveria ser desencorajada em pacientes nulíparas, pelo risco de se aumentar a prevalência de cesariana na indução eletiva. Um estudo caso controle não descobriu se a indução por si seria preditiva para o parto cesário. Uma meta-análise de estudos recentes concluiram que não existe benefício para indução eletiva. O American College of Obstetricians and Gynecologists sugere que o parto pode ser induzido por razões lógicas, incluindo risco para parto de evolução rápida, distancia do Hospital e razões psico-sociais.

RISCOS

Os riscos potenciais para indução, incluem:

    * Taxa aumentada de parto vaginal operatório
    * Parto cesário
    * Atividade uterina excessiva
    * Rítmo cardíaco fetal alterado
    * Rotura uterina
    * Intoxicação hídrica materna
    * Parto prematuro iatrogênico
    * Possibilidade de prolapso de cordão umbilical durante a amniotomia

CONTRA-INDICAÇÕES

As contra-indicações para a indução do parto incluiriam as contra-indicações relativas ao parto vaginal:

    * Miomectomia prévia até a cavidade uterina
    * Rotura uterina prévia, apresentação fetal córmica
    * Placenta prévia, vasa prévia
    * Câncer cervical invasivo
    * Herpes genital ativa e microcesária. PRÉ-REQUISITOS
    * Antes de iniciar a indução, avaliar:
    * Indicação e contra-indicação para a indução.
    * Idade gestacional.
    * Favorabilidade do colo uterino (Bishop score < 6).
    * Avaliação da pelve e apresentação fetal.
    * Membranas (íntegra / rota)
    * Bem estar fetal.
    * Documentação incluindo toda orientação dada ao paciente, indicação e a revelação dos fatores de risco.

RECOMENDAÇÕES

Como a indução eletiva está associada a complicações potenciais, ela deveria ser desencorajada, e somente se decidir pela mesma após os devidos esclarecimentos e definição da idade gestacional correta.
 
AMADURECIMENTO DO COLO UTERINO
O padrão do colo uterino é um dos mais importantes preditores para o sucesso da indução do trabalho de parto. Em 1964 , Bishop descreveu um sistema de Score baseado no exame do colo uterino, o qual predizia o parto vaginal em pacientes multíparas. Se o colo uterino estiver desfavorável (Bishop < 6), o seu amadurecimento estará indicado antes da indução do trabalho de parto. Existem muitos métodos disponíveis para tal procedimento, e cada um deles deverá ser avaliado individualmente.

INDUÇÃO DO PARTO

Existem vários métodos para indução do parto, dentre eles citam-se:

    * Amniotomia
    * Ocitocina
    * Prostaglandinas
    * Métodos mecânicos (cateter de Foley, descolamento das membranas).

OCITOCINA

Ocitocina venosa tem sido usada desde 1950. Tem uma vida média de 05 a 12 horas, com tempo de concentração plasmática de 40 minutos. A dose ideal da ocitocina não é conhecida; entretando uma meta análise concluiu que o aumento na dosagem a cada 30 minutos resulta em poucos episódios de atividade uterina excessiva, uma alta taxa de parto vaginal, baixa taxa de infecção puerperal e hemorragia pós-parto.

Estudos com baixa dose de ocitocina são usados em vários protocolos. Muitos demonstram início com a dose de 0,5 a 2,0 mu/min, aumentando 1.0 mu/min até dobrar a dose, com intervalos que variam de 30 a 60 minutos,com o máximo de dose a 16 mu/min a cada 40 minutos. The American College of Obstetricians and Gynecologists orienta que os protocolos de baixa e alta dosagem podem ser utilizados.

A concentração mais utilizada com a ocitocina é a de 10 UI em 1000 mililitros de solução balanceada ( ex. Ringer lactato). Durante a indução do trabalho de parto deve-se ter acesso a frequência cardíaca fetal e atividade uterina, com devida anotação das mesmas.
Não existem estudos randomizados sobre o nível de monitoração fetal requerida para as pacientes submetidas aos métodos de indução do trabalho de parto.

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

1:: AMNIOTOMIA

CONCLUSÃO DA REVISÃO

Esta pesquisa deveria incluir o tempo da amniotomia até intervenção secundária, grau de satisfação da paciente e custos.

Este método é merecedor de mais pesquisas futuras.


2:: AMNIOTOMIA ASSOCIADA A OCITOCINA VENOSA NA INDUÇÃO DO PARTO
HOWARTH GR, BOTHA DJ

PRINCIPAIS RESULTADOS

Amniotomia com ocitocina venosaXPGE 2 vaginal:
maior hemorragia pós-partono grupo da amniotomia (RR 5.5, Cl 1.26 -24.07).

Maior número de mulheres tiveram parto vaginal nas primeiras 24 horas no grupo da amniotomia associada a ocitocina venosa (RR 0.03, 95%, Cl 0.001 -0.49).

CONCLUSÃO DA REVISÃO

Os dados foram escassos. Não existem recomendações para a prática clínica com base nesta revisão.

Mesmo assim a amniotomia e a ocitocina venosa são dois bons métodos combinados para indução do parto utilizados na prática clínica.


3:: OCITOCINA VENOSA PARA AMADURECIMENTO DO COLO UTERINO E INDUÇÃO DO PARTO :: KELLY AJ, TAN B

PRINCIPAIS RESULTADOS: Ocitocina isolada versus conduta expectante.

A ocitocina isolada aumentou a taxa de parto vaginal no período de 24 horas (8,3% versus 54%, rr 0,16, Cl95% 0.10 -0.25).

A taxa de cesariana aumentou no grupo da ocitocina isolada (10,4% versus 8,9%; RR 0.17, Cl 95% 1.01 -1.36).

PRINCIPAIS RESULTADOS: Ocitocina isolada versus prostaglandina intra-cervical.

A Ocitocina cursou com a diminuição na taxa de parto vaginal no período de 24 horas (35% versus 51%, RR 1.49, Cl 1.12 -1.99).

A taxa de cesariana aumentou no grupo da ocitocina (19% versua 13,1%; RR 1.42, Cl 95% 1.11 -1.82).

CONCLUSÃO DA REVISÃO

Não apresenta meiores benefícios que as PGE 2 gel intra-vaginal ou intra-cervical


4:: PROSTAGLANDINA VAGINAL (PGE2a e PGF2a) PARA INDUÇÃO DO PARTO KELLY AJ, KAVANAGH J, THOMAS J

PRINCIPAIS RESULTADOS: PGE2 vaginal versus conduta expectante.

A PGE2 aumentou a taxa do parto vaginal no período de 24 horas (99% versus 18% RR 0.19. Cl 95% 0.14 -0.25)

Maior risco de hiper-estimulação na fcf na PGE2 (4,6% versus 0,51%; RR 4,14, Cl 95% 1.93 -8.90).

PRINCIPAIS RESULTADOS: PGF2a vaginal versus placebo.

A PGF2a vaginal mostrou diminuição na taxa de cesariana (15% versus60%, RR 0.25, Cl 95% 0.13 -0.49).

Menor necessidade no usa da ocitocina para aceleração no grupo da PGF2a (53,9% versus 89,1%; RR 0.60, Cl95% 0.43 -0.84)

CONCLUSÃO DA REVISÃO

    * Foi observado um aumento no sucesso do parto vaginal em 24 horas.
    * Diminuição nas taxas do parto operatório.
    * Há necessidade de novas pesquisas no que se refere ao custo benefício, diferentes métodos de administração.


5:: PROSTAGLANDINA ORAL E2 PARA INDUÇÃO DO PARTO FRENCH L

PRINCIPAIS RESULTADOS:

Comparada com a ocitocina abteve maior sucesso na taxa de parto dentro das primeiras 24 horas (RR 1.97; Cl 95% 0.86 -4.48).

A taxa de cesariana foi menor no grupo da PGE2 oral em relação a conduta expectante ou placebo (RR 0.54; 95% Cl 0.29 -0.98)

CONCLUSÃO DA REVISÃO

A prostaglandina venosa não é mais eficiente que a ocitocina venosa.

Altas taxas de efeitos colaterais meternos e hiper-estimulação uterina.


6:: PROSTAGLANDINA VENOSA PARA INDUÇÃO DO PARTO :: LUCKAS M, BRICKER L

PRINCIPAIS RESULTADOS:

Comparada com a ocitocina, está associada a altas taxas de hiper-estimulação uterina com mudanças importantes na fcf (RR 6.76; 95% Cl 1.12 -7.11)

Comparada com a ocitocina está associada com mais efeitos colaterais meternos (disturbios gastro-intestinais, tromboflebite e febre; RR 3.75 95% Cl 2.46 -5.70)

CONCLUSÃO DA REVISÃO

Não é mais eficiente que a ocitocina venosa para indução do parto.

Está associada a altas taxas de efeitos colaterais maternos e hiperestimulação uterina.

7:: MISOPROSTOL VAGINAL PARA O AMADURECIMENTO DO COLO UTERINO E INDUÇÃO DO PARTO HOFMEYR GJ, GULMEZOGLU AM

RESULTADOS

Em comparação ao placebo esteve associado com o aumento no amadurecimento do colo uterino em 12 a 24 horas (RR 0.09 95% Cl 0.03 -0.24).

Esteve associado a reduzida necessidade de associação com a ocitocina para aceleração do parto.

Com o uso do misoprostol foi observada a redução da falha de se alcançar o parto dentro das primeiras 24 horas.

Foi observado um aumento nas taxas de hiperestimulação uterina sem alterações na fcf.

Comparado com as PGE gel e a ocitocina, resultou em menos falhas do parto vaginal em 24 horas e mais hiper-estimulação uterina sem alterações na fcf.

Comparado com a PGE2 intra-cervical demonstrou aumento na hiper-estimulação uterina sem alterações na fcf e ausência de líquido amniótico meconial.

Comparado com a ocitocina, esteve associado coma adiminuição nas taxas de cesariana e uso da peidural.


CONCLUSÃO DA REVISÃO

Foi observado um aumento nas taxas de hiperestimulação uterina sem alterações na fcf.

Comparado com as PGE gel e a ocitocina, resultou em menos falhas do parto vaginal em 24 horas e mais hiper-estimulação uterina sem alterações na fcf.


CONCLUSÕES

Na presença de um colo uterino desfavorável o uso da prostaglandina para o seu amadurecimento, diminui a taxa de parto operatório e aumenta a possibilidade de ocorrer o parto entre 12 e 24 horas.


O sistema de liberação controlada de ocitocina é efetivo no amadurecimento do colo uterino, mas pode resultar em episódios de atividade uterina excessiva comparado ao dinosprotone intra-cervical.


O misoprostol parece ser um agente efetivo no amadurecimento do colo uterino, mas a dose ideal ainda não foi determinada.


O cateter de Foley parece ser efetivo no amadurecimento do colo uterino, mas ainda necessita-se de novos estudos para o futuro.


A rotura artificial das membranas associada com a ocitocina pode ser usada para a indução do trabalho de parto.


As prostaglandinas podem ser usadas para a indução do trabalho de parto, associando depois a ocitocina para a aceleração do trabalho de parto.


A Meta análise da amniotomia X ocitocina demonstrou que os que não receberam ocitocina no momento da amniotomia tiveram maior probabilidade de parto vaginal em 12 horas a 24 horas, em relação a amniotomia isolada, com menor possibilidade de parto operatório.


A Meta análise da prostaglandina X ocitocina para a indução do parto, sugere que as prostaglandinas reduzem a probabilidade de parto operatório e falha na indução, mas aumenta a incidência dos efeitos colaterais maternos (distúrbios gastro-intestinais e pirexia).
Uma alta taxa de atividade uterina pode ocorrer com o uso das prostaglandinas. Não existem evidencias suficientes sobre os resultados neonatais mediante ao uso das prostaglandinas e a ocitocina. O melhor regime de dosagem da prostaglandina gel para a indução do trabalho de parto não foi ainda muito bem determinado.
*Fonte: CPDT

Comentários

algedera disse…
posso ter um parto normal dentro do hospital com uma doula, sendo diabética tipo 1 ?

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